Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Loosdrecht – Loosdrecht
Huisartsenpraktijk Loosdrecht
Eikenlaan 49a 1231 BG
Loosdrecht

Inschrijfformulier

U bent van harte welkom als patiënt in onze praktijk wanneer u woont in Loosdrecht, Hollandsche Rading of in Hilversum Kerkelanden of in Hilversum ten zuiden van de Diependaalselaan tot aan de Bosdrift.

U kunt zich inschrijven via deze website. Bij uw eerste bezoek verzoeken we u zich bij de assistente te legitimeren met een paspoort, identiteitskaart of een rijbewijs. Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren bij een eerste contact. Mocht u het inschrijfformulier willen opsturen naar de praktijk, dan verzoeken wij u vriendelijk een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspasje toe te voegen.

Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk om dit aan uw oude huisarts door te geven. Hij/zij kan dan uw medisch dossier opsturen en u uitschrijven als patiënt.

De artsen vinden het prettig om met nieuwe patiënten een kennismakingsgesprek te hebben. De assistente neemt hiervoor contact met u op als de inschrijving voltooid is. U kunt dan met de assistente overleggen of u daar ook behoefte aan heeft.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Loosdrecht
Eikenlaan 49a
1231 BG Loosdrecht

Toestemming

Datum van tekenen: 01-02-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord